5.1 Das gemeinsame Outcome, die Muskelkraft, ist ebenso ein

5.1     Beantwortung
der Forschungsfrage

Das
Ziel bzw. der Erkenntnisgewinn dieser systematischen Literaturrecherche ist es,
aufbauend auf das Review von Melick et al., 2016, als Abgrenzung zu anderen
Reviews sowie anhand aktuellster Studienlage eine evidenzbasierte Praxisempfehlung
bzgl. der Wirksamkeit von Modalitäten für den Kraftaufbau von Erwachsenen nach
einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes abzugeben. Es soll ermittelt
werden, ob Elektromuskuläre Stimulation (EMS) oder Propriozeptives (Vibrations-)
Training dem standardisiertem Training in offener und/oder geschlossener kinetischer
Kette (herkömmliches Training) oder eventuell eine Kombinationsform daraus untereinander
gleichwertig, unter- oder überlegen ist, um Erhöhungen der Muskelkraft zu
erreichen. Aufgrund der Inhalte dieser
Arbeit kann grundsätzlich gesagt werden, dass jede Maßnahme für sich einen Teil
des Rehabilitationsprozesses einnehmen sollte.

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5.2     Stärken
und Limitationen der eingeschlossenen Studien sowie der  Übersichtsarbeit

Um
letztendlich ein Ergebnis, eine Praxisempfehlung und/oder eine Schlussfolgerung
zu erzielen, müssen zunächst die Stärken und Schwächen der hier
eingeschlossenen Studien sowie der Übersichtsarbeit selbst, genauer aufgezeigt
werden.

Eine
Stärke aller in dieser Übersichtsarbeit eingeschlossenen Studien ist die Stichprobengröße,
die in fast allen Studien nahezu identisch ist. Zudem ist aufgrund des
homogenen Durchschnittsalters ein direkter Vergleich möglich. Auch die mit
hoher Evidenz assoziierten Designs sowie die korrekt durchgeführte Datenanalyse
begünstigt die Abgabe eines Ergebnisses, einer Praxisempfehlung bzw. einer
Schlussfolgerung. Das gemeinsame Outcome, die Muskelkraft, ist ebenso ein
positiver Faktor.

Eine
Schwäche der Studien war das unterschiedliche Alter der VKB-Verletzungen zu
Beginn der Interventionen. Ebenso war die Populationsgruppe nicht immer gleich,
da in der Studie von Taradaj et al., 2013, nur Sportler als Probanden
einbezogen wurden. Auch die Übungsausführungen mit limitiertem ROM (Feil et
al., 2011; Fukuda et al., 2013; Costa et al., 2017) können zu einer heterogenen
Vergleichbarkeit führen.

Ein
weiterer negativer Faktor war, dass die beiden Hauptkritikpunkte der OKC-Literatur
die möglicherweise entstehende Knielaxität (Barcellona et al., 2013; Cho et
al., 2013; Fukuda et al., 2013) und der erhöhte Stress auf das vordere
Kreuzband während den Übungen sind. Die kontroverse Diskussion bezüglich der muskulären
Aktivität des M. quadriceps femoris des Trainings in offener und/oder geschlossener
kinetischer Kette wird in diesem Review deutlich, da einige Studien diese
Aussage bestätigen und wiederum andere Studien dies nicht belegen können. Auch
die Behauptung, dass die Stressbelastung auf das vordere Kreuzband während OKC-Übungen
größer ist als während CKC-Übungen, kann laut der Literaturrecherche innerhalb
des Reviews durch biomechanische Studien relativiert werden. Diese sagen aus,
dass die Belastung auf das vordere Kreuzband in OKC sowie CKC identisch ist.

Nahezu
alle Studien weisen ein gewisses Bias-Risiko auf (durchschnittliche
PEDro-Bewertung 5,8 von 10 Punkten). Keine der Studien erhielt eine Verblindung
der Probanden (Performance Bias) und Therapeuten (Detections Bias), was aus
ethischen und praktikablen Gründen auch nahezu unmöglich ist (Mangold, 2013). Des
Weiteren fehlen genaue Angaben über die verborgene randomisierte Zuteilung
aller Probanden – Folge ist ein Selektionsbias. Die Studie von Lepley et al.,
2014, unterscheidet sich durch das Studiendesign (Parallelgruppenstudie) von
den anderen, was zu einer fehlenden Randomisierung führt. Aufgrund weiterer
möglicher Werte, die nicht in den veröffentlichten Publikationen der Autoren
erwähnt werden, besteht also immer ein gewisses Restrisiko. Eine weitere
Limitation der eingeschlossenen Studien sind fehlende Follow-Up- Messungen, die
eine zeitliche Ergebnisbegrenzung bedeuten. Aufgefallen ist auch, dass die Dauer
der Studienumfänge recht kurz sind.

Eine
Vereinheitlichung der Messmethoden sowie der Therapieübungen würde die
Vergleichbarkeit der Ergebnisse erleichtern und somit ein wenig homogenisieren.
Dies, wie auch die Differenzierbarkeit der Ursachen der ermittelten Effekte,
stellt in vielen der Studien ebenfalls ein Problem dar.   

Zum
besseren Verständnis und für eine bessere spätere Implementierung in die Praxis
wären eine einheitliche Einstufung des funktionellen Status, genauere Angaben
über das Setting, Übungsausführungen oder die Maßnahmen, die unter
traditionellem oder standardisiertem Training gemeint sind, wünschenswert.

Ein
weiterer negativer Punkt ist, dass jede der Studien zwar die statistisch
signifikanten Veränderungen innerhalb der einzelnen Untersuchungsgruppen und
innerhalb der Gruppenvergleiche berechnet, allerdings nur wenige von ihnen
konkrete Angaben zu den Differenzwerten liefern. Unterschiedlich definierte
Signifikanzniveaus führen missverständlich zu falschen Schlussfolgerungen im
Vergleich der verschiedenen Studienergebnisse und erschweren zudem die
Schlussfolgerung bezüglich der klinischen Relevanz, die ebenfalls nur selten
durch die Autoren Erwähnung findet.

Des
Weiteren ergeben sich durch die verschiedenen methodischen Vorgehensweisen
Differenzen in der Güte der Studien, wobei die Gewichtung nach der höheren
Objektivität, Reliabilität sowie Validität, festgehalten mit dem PEDro-Score,
erfolgen sollte.

Da
die Auswahl, Bewertung, Datenerhebung und Analyse nur vom Autor selbst und
nicht, wie empfohlen, durch 2 unabhängige Personen durchgeführt wurde, könnte
dies zu einem gewissen Selektionsbias-Risiko führen. Lediglich die
Literaturrecherche in den Datenbanken wurde durch eine 2. Person nochmals
nachvollzogen.

Aufbauend
auf den Ergebnissen des Reviews von Melick et al., 2016, besteht ein weiterer
Selektionsbias aufgrund der von ihm bis zum angegebenen evtl. nicht detailreich
untersuchten Datenbanken. Als Stärke könnte man die Tatsache nennen, dass
dadurch weniger Dopplungen vermieden werden, keine zeitliche Einschränkung
besteht und somit noch weitere länger angelegte und aktuellere Literaturrecherche
ermöglicht wird. Ebenso konnte anhand von vorher festgelegten Ein- und
Ausschlusskriterien, Interventionen, Assessments und Outcomes die spezifische
Fragestellung dieser Arbeit besser eingeschränkt werden und andererseits aber
auch die Gefahr eines Reportingbias erhöhen.

Die
Gliederung dieser Übersichtsarbeit ist übersichtlich, die Vorgehensweise transparent
und die Studienauswahl, Studienbewertung, Datenerhebung und Datenanalyse dem
internationalen Standard systematischer Übersichtsarbeiten entsprechend. Diese
Arbeit führt aufgrund der einbezogenen Arbeiten sowie der daraus resultierenden
Beantwortung der Forschungsfrage, deren Ergebnissen und deren Schlussfolgerung
zu einer Empfehlung zu Gunsten einer Praxis-Anwendung.

Weil
die VKB-Ruptur oder die VKB-Rekonstruktion zu Dysbalancen der Kraftfähigkeiten
führt, wurden in zahlreichen Studien verschiedene Testverfahren zur Beurteilung
der Kraftdefizite verwendet. Dazu zählen der isometrische, dynamische und
isokinetische Krafttest, in offenen und/oder geschlossen kinetischen Ketten,
die an verschiedenen Geräten durchgeführt wurden, wie z.B. Beinpresse, Kraftmess-Dose
oder isokinetischer System-Cybe. Durch den
isometrischen Muskelkrafttest an der Beinpresse (Kniebeuge) in der geschlossenen
kinetischen Kette wurden alle Bedingungen für der Auswahl der Testverfahren
innerhalb der jeweiligen Rehabilitationsphase, wie auch von zahlreichen Autoren
empfohlen, erreicht und somit in der Studie von Fukuda et al., 2013, angewandt.
Gerade die Beinpresse, als primär zu benutzende Testübung, bietet bei der Kraftevaluation
nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes Vorteile wie, eine geringe Gefahr
auf Translation im geschlossenen System, die Möglichkeit eines Ein- oder
Zweibein-Tests, eine Anpassung an die Bewegungslimitierung sowie eine einfache
und sichere Anwendung. Aufgrund der eben beschriebenen Vorteile wurde dieser Maximalkraft-Test
bereits ab der 6. Woche als Assessment benutzt.

Grundsätzlich
wurde durch das rehabilitative Krafttraining eine Abnahme des bilateralen
Kraftdefizits in Bezug zur gesunden Extremität festgestellt. Das gilt für die
Streckmuskulatur ebenso wie für die Beugemuskulatur. Hinsichtlich der
Homogenität der Vergleichsgruppen konnte statistisch kein signifikanter
Unterschied zu Beginn der Trainingsphase festgestellt werden. Dies ist als
positiv herauszustellen, da es der normale Patientenpool in
Rehabilitationseinrichtungen kaum zulässt, vergleichbare Patienten zu
rekrutieren. Dies kann Einfluss auf die vom Probanden selbst induzierten
Krafteinsätze haben und die Leistungsentwicklung beeinflussen.
Verletzungsumstände und Ausgangssituationen der Kreuzbandverletzten können
häufig verschieden sein. Das festgestellte höhere Defizit der Knieextensoren
blieb nach der Trainingsintervention erhalten. Weiter wurde festgestellt, dass
nach dem Rehabilitationszeitraum vergleichbare Unterschiede an Kraft in den
Beugern und Streckern zu finden waren. Die Effektstärken des offenen
Trainingssystems unterschieden sich demzufolge nur gering vom geschlossenen
System.

Das
offene System zeigte dabei einen Vorteil gegenüber dem geschlossenen System. Es
kann angenommen werden, dass es durch die Rehabilitation zur Reintegration des
Bandtransplantates in das neuronale System kommt. Somit lassen sich die Kraftzunahmen
beider Trainingsgruppen erklären. Denkbar ist ebenfalls die verbesserte
Entspannung der Antagonisten (Synchronisation) im Bewegungsvollzug der
Agonisten. Dabei wird mehr muskuläre Leistung erzeugt und innere Widerstände
können sich verringern. Als weitere mögliche Ursache zur festgestellten
besseren Kraftleistung kann der fortgeschrittene Heilungsverlauf gelten,
welcher mit weniger Schmerzen einhergeht. Den interindividuellen Unterschieden
in der Entwicklung der Kraftfähigkeiten im post-Test können motivationale
Einflüsse der Probanden zugrunde liegen, so dass nicht jeder Proband in
regelmäßigen Intervallen eine Anpassung der individuellen Trainingsintensität
durch den Sporttherapeuten verlangte. Auch können Unsicherheit, subjektive
Schmerzwahrnehmung, die Entwicklungen der Kraftfähigkeiten sowie das subjektive
Empfinden durch teilweise interindividuelle Unterschiede in den Verläufen der
Heilungsphasen entscheidend gewesen sein.          

Es
bestehen unterschiedliche Meinungen über den Beginn des Trainingszeitpunktes
nach VKB-Rekonstruktion. Darauf beruht dann auch, wann ein Kraft-Test in der
offenen kinetischen Kette durchgeführt werden kann. Um das Risiko für das
Transplantat zu reduzieren,
wird ein Krafttest in
der offenen kinetischen Kette nach VKB-Rekonstruktion erst sehr spät
vorgenommen.

Das
Ziel von Fukuda et al., 2013, war, festzustellen, ob es eine Kraftverbesserung auch
bei bereits frühzeitigem Beginn des OKC-Trainings in einem eingeschränkten ROM
(Bewegungsausmaß) für die Quadrizeps-Muskulatur gab, ohne dabei das Risiko für
das Transplantat nach VKB-Rekonstruktion zu erhöhen.

Das
kombinierte Training von CKC- und OKC-Übungen in der Rehabilitation nach
VKB-Rekonstruktion bringt nach Meinung des Autors dieser Arbeit nachstehende
Vorteile mit sich: Einerseits wird durch OKC-Übungen die Kraft des M. quadriceps
femoris effizienter aufgebaut, wodurch die Rehabilitationsdauer verkürzt wird
und folglich die Rückkehr zum Sport schneller erfolgt. Andererseits geht der
Aspekt der Funktionalität durch den Miteinbezug von CKC-Übungen nicht verloren.
Aufgrund dieser Einschätzung kommt der Autor zu der Erkenntnis, dass eine Kombinationsform
von Training in OKC und CKC am effektivsten ist, um den Kraftaufbau des M.
quadriceps femoris in der Rehabilitation von Patienten mit einer
VKB-Rekonstruktion zu fördern.

Bezüglich
der genauen Übungsauswahl und deren Dosierung kann aufgrund der Resultate der
vorliegenden Arbeit keine Empfehlung für die Praxis abgegeben werden, da die
untersuchten Hauptstudien unterschiedliche oder gar keine Angaben dazu machen. Aufgrund
der aktuellen Literatur und der in den Hauptstudien durchgeführten Interventionen
empfiehlt der Autor dieser Arbeit die Kniebeuge als Grundübung für das Training
in CKC und die Leg-Extension als Grundübung für das Training in OKC. Ob die
Leg-Extension auf einer isokinetischen Trainingsmaschine oder an einem normalen
Trainingsgerät effizienter für den Kraftaufbau des M. quadriceps femoris ist,
kann aufgrund der Resultate der vorliegenden Studien nicht entschieden werden,
weshalb dies weitere Forschung erfordert.

In
Bezug auf die methodische Qualität erhielt nur die Studie von Fukuda et al.,
2013, eine Punktzahl von 8 (sehr gut); die Studie von Feil et al., 2011,
erhielt eine ebenso gute Punktzahl von 7 (sehr gut) gemäß der PEDro-Skala,
woraus zu schließen ist, dass diese beiden Studien eine höhere Qualität
aufweisen als die anderen und somit deren Ergebnisse den anderen vorzuziehen/zu
bevorzugen sind.

Aus
diesem Grund sind zukünftige Forschungsarbeiten mit einer verbesserten Methodik
notwendig, die idealerweise die Anzahl der Trainingseinheiten angeben sollten,
um positive Änderungen der Ergebnisse zu ermessen.

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Hi!
I'm Brent!

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